于卫华:“减重代谢外科中心”的再思考—探索专业外科与全面减重管理的平衡

随着社会进步和人民生活水平的提高,减肥已经逐渐成为大众关注的焦点话题。不论是微胖、超胖、还是自我感觉肥胖的人群,似乎都有减肥的诉求。每日到各大医院减肥门诊就诊咨询的患者络绎不绝,经过专业的检查和评估,真正适合且愿意接受外科手术的患者却只是冰山一角。由于肥胖问题的普遍性和复杂性,加之受限于各学科之间的天然壁垒,对于大部分不需要手术又确实需要医疗干预的患者来说,目前临床上仍缺少长久有效的治疗手段。

从专科治疗到全面减重管理的转变

肥胖症是由遗传、环境等多种因素相互作用而引发的慢性代谢性疾病,以体内脂肪过度蓄积和体重超常为特征。在中国,体重指数(BMI)> 28 被定义为肥胖[1]。从 2016 年起,中国超过美国成为全球肥胖人口最多的国家,且呈逐年上升趋势。好在大众对肥胖的认识正在转变,越来越多的人选择减肥,大家意识到肥胖本身就是一种危险的疾病,它会导致一系列代谢问题及相关并发症,进而影响生活质量甚至危及生命。

减重治疗刻不容缓。减重专科前辈们为了学科发展制定了多部指南与共识,为不同肥胖阶段的减重治疗提供了具体指导方案。遗憾的是,国内外减重学科专家制定指南和共识时,内科和外科大多独立进行,缺乏双方共同探讨再制定的合作模式。

肥胖治疗是一个阶梯式诊治模式,应以饮食、运动等生活方式干预为基础,必要时辅以药物或手术治疗。目前各科减重医生对肥胖的治疗认知不同、掌握的手段也不同、加上彼此之间缺乏沟通信任,可能对同一个患者给出完全不同的治疗意见,这加剧了治疗混乱,也给患者带来了无谓的负担。多学科联合诊疗(MDT)被诸多同道认为可以改变这种情况,各科医生需遵循循证医学原则,根据患者具体情况和需求,共同协商并制定个性化的减重计划。

1、肥胖症的外科治疗方式

目前常见的减重术式有袖状胃切除、胃旁路手术等,适用于中、重度及以上的肥胖患者。中华医学会外科学分会制定的《中国肥胖及 2 型糖尿病外科治疗指南(2019 版)》[2]明确了减重代谢手术的适应症:单纯性肥胖患者 BMI ≥ 37.5 建议积极手术,32.5 ≤ BMI < 37.5,推荐手术。BMI ≥ 27.5 的 2 型糖尿病患者考虑手术治疗,BMI ≥ 32.5 的患者积极地进行手术治疗。对于适合的患者推荐手术治疗,效果持久,获益显著。

一项发表在《JAMA》上的队列研究纳入了 7,092 例肥胖患者,随访 10 年。手术组在术后 10 年平均减重 28.6%,非手术组仅 7.3%[3]。一项发表在《Lancet》的荟萃分析纳入 17 余万人,发现相较于常规诊疗,减重手术可使死亡率显著降低 49.2%,中位预期寿命延长 6.1 年[4]。

2、肥胖症的内科治疗方式

对于无需或不愿手术的超重或肥胖患者,建议内科主导的生活方式干预或者其他减重疗法 + 生活方式干预的组合复配方案。这里的其他减重疗法包括:

口服药物:在医生的指导下,轻、中度肥胖患者可以尝试使用用于治疗糖尿病的 GLP-1 受体激动剂进行减重治疗。一项在 2021 年《新英格兰医学杂志》上发表的关于使用 2.4 mg 司美格鲁肽注射液用于超重/肥胖患者的 III 期 RCT 结果显示,经过 68 周的干预后,受试者的体重平均减轻了 14.9%,平均减重达到 15.3 KG,糖化血红蛋白也降低了 0.45%[5]。不过目前该药物在国内尚未获批用于减重。

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介入疗法:胃转流支架系统等介入疗法可以通过减少肠道对食物的摄入和吸收来减轻体重,适用于中度及以上的肥胖患者。一项发表在《Digestive Endoscopy》上的研究显示,26 例患者在使用胃转流支架系统治疗 3 个月后,相对基线体重变化为 -8.0 ± 3.6 kg,相当于总体重的 8.9 ± 4.0%。基于控制衰减参数、肝脂肪变性指数和脂肪肝指数,肝脂肪变性显著改善。肝酶、胰岛素抵抗和代谢参数也得到改善。术后 6 个月,体重减轻和肝脂肪变性及肝酶水平的改善仍然具有统计学意义[6]。

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非侵入性治疗方案:胃内球囊和口服吸水凝胶等非侵入性治疗方案可以帮助患者增加饱腹感、控制饮食,适用于轻度及以上的肥胖患者。近期一项 RCT 研究发现,经过 32 周治疗,胃内球囊组平均减重 15%,优于生活方式干预组的 3.3%[7]。口服吸水凝胶在 2019 年获得美国 FDA 批准用于治疗 BMI > 25 的患者。一项研究纳入了 436 例超重或肥胖(BMI 为 27～40 kg/m²)且至少存在一种合并症的患者,经过 6 个月的治疗,口服吸水凝胶组平均体重降低 6.4%,安慰剂组为 4.4%[8]。

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心理治疗:肥胖问题往往与心理因素有关,心理治疗也是减肥治疗的重要方面。在医生的指导下,可以进行心理治疗,如认知行为疗法、情绪调节等,以帮助患者控制饮食、增加运动量等。该方法适用于所有肥胖患者。

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其他疗法:除上述疗法外,还有一些辅助减重的方案,例如针灸、埋线、代餐食品等,也能在减重过程中发挥一定作用,不过仍需配合其他治疗方法如生活方式干预等,以实现更好的效果。

多元化治疗策略:

满足患者需求的全面解决方案

不难看出,多元化治疗策略治疗肥胖及代谢性疾病正逐渐成为主流。每种治疗方法都有其独特的优点和适用范围,可以更好地满足不同程度肥胖患者的需求,从而弥补单一治疗方法的不足。为了保证治疗方案能够及时调整并确切落实,还需要建立一个平台或机制来促进医患之间的协作与沟通。通过有效的监督工具记录并引导患者的行为模式,可以提高患者的依从性,进一步优化治疗效果,数字疗法(Digital therapeutics,DTx)健康管理平台是目前较理想的解决方案。

减肥已然成为一种社会趋势,面对患者不同肥胖程度下不同的治疗需求及复杂多变的肥胖问题,单打独斗的减重专科医生逐渐显得力不从心,从专科治疗到全面减重管理,实施以患者为中心的多元化治疗策略的转变势在必行。期待未来某一天,各大医疗机构能够打破治疗的学科壁垒,以患者为中心,以疾病为导向,给予每一位肥胖患者最优的个体化治疗方案!